Psychischer Befund – Beispieltext

Als Psychotherapeut muss man in Arztbriefen/Patientenberichten einen „psychischen Befund“ formulieren. Hier ein typischer Beispieltext (unabhängig davon, ob gut oder schlecht), wie man ihn in vielen Berichten findet:

(Diesen fiktiven Befund habe ich selbst anhand verschiedener Befunde aus der Klinik zusammengestellt:) „Zum Aufnahmegespräch kommt ein groß gewachsener, untergewichtiger, gepflegter aber entzügiger (Anm. „Fachwort“ der Psychiater) 47-jähriger Patient, der sich in allen Qualitäten (= zeitlich, örtlich, situativ, zur Person) scharf orientiert darstellt. Im Kontaktverhalten zeigt er sich freundlich. Er beantwortet die Fragen der Exploration detailgetreu. Mnestische Funktionseinbußen sind klinisch nicht objektivierbar. Das formale Denken ist geordnet. Keine Befürchtungen oder Zwänge, kein Hinweis auf psychotisches Erleben oder Ich-Erlebnis-Störungen. Keine Hinweise auf akute oder latente Suizidalität. Die affektive Schwingungsfähigkeit ist eingeschränkt, der Patient wirkt niedergeschlagen.“

Diese Faktoren können zum psychischen Befund gehören:

  • Bewusstsein: klar, benommen, somnolent, soporös (= präkomatös, nur noch auf starke Reize reagierend), komatös
  • Orientierung: zeitlich, örtlich, situativ, biografisch, zur Person
  • Auffassung: intakt, erschwert, verzögert, bruchstückhaft, aufgehoben
  • Merkfähgikeit: erhalten, gestört
  • Altgedächtnis
  • formales Denken (z.B. Denkablauf gehemmt, verlangsamt, „formalgedanklich beschleunigt“, sprunghaft, zerfahren, „assoziativ gelockert“)
  • inhaltliches Denken (z.B. Wahn, überwertige Ideen)
  • Wahrnehmung
  • Stimmungslage
  • affektive Modulation (wie gut kann der Patient seine Affekte steuern?): erhalten, reduziert, aufgehoben, affektlabil, affektinkontinent
  • Antrieb
  • Verhalten
  • Psychomotorik (z.B. agitiert)
  • Kontakt
  • Rapport: flüssig, zögernd, lückenhaft, unwillig
  • Intelligenz
  • Kritikfähigkeit
  • Selbstgefährdung (Suizidgedanken, Suizidimpulse, (para-)suizidale Handlungen)
  • Fremdgefährdung (noch kontrolliert, unkontrolliert)

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Dieser Beitrag wurde erstmals veröffentlicht am 10.9.2017
Aktualisiert am 30.12.2023

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